De module ouderenzorg bestemd voor de kwetsbare ouderen boven de 65 jaar.
Ouderen willen zo lang mogelijk thuis blijven wonen en worden liever niet opgenomen in een verpleeg- of verzorgingshuis en we worden samen steeds ouder. Hierdoor wonen er steeds meer kwetsbare ouderen met functionele problemen tot op hoge leeftijd thuis. Oudere kwetsbare patiënten hebben te maken met wisselende zorgverleners, tegenstrijdige medicatie voorschriften en versnipperde zorg.
Bovenstaande maakt dat het steeds noodzakelijker wordt om de doelgroep kwetsbare ouderen intensief op te sporen en te volgen. Zodoende hebben de huisartsen van medisch centrum Rilland-Kruiningen besloten om deze groep patienten extra aandacht te geven.
Doelgroep
De zorg richt zich op de kwetsbare ouderen in Rilland-Kruiningen. Dit zijn 65-plussers die op meerdere gebieden een gelijktijdige afname hebben van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen van de omgevingsinvloeden.
Ouderen die aan drie of meer van de onderstaande criteria voldoen gelden als kwetsbaar:
- Laag lichaamsgewicht (of zeer hoog)
- Verminderde longfunctie (als maat voor zwakte)
- Lichamelijke inactiviteit
- Verminderd cognitief functioneren
- Slechtziendheid
- Slechthorendheid
- Incontinentie
- Depressieve symptomen
- Weinig ervaren regie over eigen leven
- Eenzaamheid / sociaal zwakke positie
Hoe ziet de zorg er uit?
De groep ouderen binnen Rilland-Kruiningen wordt door de huisarts en de 3 praktijkondersteuners ( Cheryl, Wilna en Thea) begeleid.
Als een patient een kwetsbare oudere lijkt wordt deze op consult uitgenodigd of thuis bezocht door een praktijkondersteuner. Deze beoordeelt de leefsituatie en conditie van de oudere met behulp van gevalideerde meetinstrumenten. De uitkomsten worden besproken met de huisarts.
Als de oudere inderdaad kwetsbaar is, valt hij of zij binnen de zorg voor kwetsbare ouderen, en wordt 2- 4 x per jaar of op consult gezien maar meestal thuis bezocht. De huisarts maakt samen met de praktijkondersteuner een zorgplan.
Alle zorgplannen worden besproken binnen een multidisciplinair team bestaande uit: de huisarts, de praktijkondersteuners, een verpleeghuisarts, wijkverpleging, het maatschappelijk werk, en op uitnodiging de fysiotherapeut, ergotherapeut of apotheker.
Door de apothekers assistente, dementieverpleegkundige en de huisarts wordt een medicatiebeoordeling gedaan. Er wordt gekeken of de medicatie vereenvoudigd en verbeterd kan worden, onnodige medicatie wordt gestopt. Noodzakelijk medicatie, volgens de moderne richtlijnen, zoals bijv. vitamines en calcium worden zonodig extra toegevoegd. Steeds wordt een medicatie plan gemaakt dat periodiek gecheckt wordt.
Het doel
Met de extra aandacht voor complexe ouderenzorg wil de praktijk het behoud of herstel van het functioneren van de kwetsbare ouderen in Rilland-Kruiningen bevorderen, zodat zij op een verantwoorde wijze langer in de thuissituatie kunnen blijven wonen.
Plan
De praktijk heeft voor dit zorgproject samenwerking gevonden met de verpleeghuisartsen van Zorgcentrum Ter Weel in Krabbendijke voor specialistisch advies.