InschrijfformulierVermeld altijd bij uw vorige huisarts dat u zich inschrijft bij ons. Zij kunnen dan uw dossier naar ons opsturen. Indien wij uw dossier ontvangen hebben, nodigen we u graag uit voor een kennismakingsgesprek. Stap 1 van 8 12% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*TelefoonnummerMobielE-mail* E-mail Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraarVerzekeringsnummerVerzekering begindatum BurgerServiceNummer*Identiteitscontrole*Paspoort NLIdentiteitskaart NLRijbewijs NLVreemdelingendocument NLPaspoort buitenlandWij moeten aan de hand van uw verblijfsdocument uw identiteit controleren. Klik hierboven 1 van de opties aan. Bij het kennismakingsgesprek vragen wij u nogmaals het verblijfsdocument te tonen.Documentnummer*Dit staat vermeld op uw verblijfsdocument, let op dit is niet het BSN nummerHuisgenoten*Er wonen meerdere mensen op dit adresEr wonen geen andere mensen op dit adresIndien u met uw familie en/of huisgenoten samenwoont, vergeet ze dan niet in te schrijven. Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresPlaatsTelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresTelefoonnummerPlaatsE-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHart/vaatziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeNierziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHoge bloeddrukBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAstma of COPDBij uJaNeeIn uw familieJaNeeEpilepsieBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAndere ziektenBij uIn uw familie Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNeeWelke?Krijgt u een griepvaccinatie?JaNeeWaarom?Bent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNeeWanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven LeefstijlRookt u?JaNeeHoeveel sigaren/ sigaretten per dag?Gebruikt u alcohol?JaNeeHoeveel consumpties per dag/ per week?Gebruikt u drugs?JaNeeWelke? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Wij gaan het dossier bij uw huisarts en apotheek pas opvragen, op het moment dat u bij ons als nieuwe patiënt geaccepteerd bent.Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNeeGegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNeeGegevens bij andere zorgverleners opvragenNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja LSP ToestemmingWij willen u graag informatie geven over het LSP. Deze letters staan voor "Landelijk Schakel Punt". Dit is een streng beveiligd netwerk, waar onze huisartsenpraktijk medische gegevens mee gaat versturen naar de huisartsenpost. Als u 's avonds of in het weekend naar de huisartsenpost moet, dan kan de dienstdoende huisarts uw belangrijkste medische gegevens via het LSP opvragen bij ons. Ook is het erg belangrijk dat de dienstdoende huisarts uw huidig medicijngebruik (en allergieën voor medicijnen) op kan vragen bij uw eigen apotheek. Dit gebeurt ook via het LSP. Omdat er persoonlijke gegevens via dit streng beveiligde netwerk worden verstuurd, is het nodig om uw toestemming hiervoor te vragen. Toestemming* JA. Ik geef wel toestemming om mijn gegevens te delen via het LSP. NEE. Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te delen via het LSP. Overige opmerkingenRecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
